IATA認定危険物セミナー受講申込書(リカレントコース)

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お申込前に「セミナー受講申込に関する利用規約」を必ずご一読ください。
お申込をされる場合は、この「注意事項」に同意したものとみなされます。

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 受講希望コース 
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リカレントコース  第回   
    放射性物質を含むコース受講の場合は、
上記入力欄に“放射性コース”とご記入下さい。
(例:放射性コース)
 受講者氏名 
姓: 名:
 英字氏名(半角) 
FirstName: Surname:
 会社名 
(株) (有)などの機種依存文字は使用せず、会社名は正式名称でご記入ください。
 部署名 
 会社住所 
〒:
住所: (会社住所1)
建物名等: (会社住所2)
 電話番号(半角) 
- -
 FAX番号(半角)
- -
 E-mailアドレス(半角) 
 JACISから発行された
 前回の修了証書番号(半角)
 前回の修了証書取得日
(半角)

(例:2015年12月31日→2015.12.31
 前回の修了証書有効期限
(半角)

(例:2030年12月31日→2030.12.31
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請求先担当者(教育担当者):
★請求先が上記と異なる場合のみ記入してください。
 請求先担当者(教育担当者)
姓: 名:
 請求先住所
〒:
住所:
建物名等:
 請求先部署名
 請求先電話番号(半角)
- -
 請求先FAX番号(半角)
- -
 請求先E-mailアドレス(半角)
は入力必須項目です。送信ボタンを押す前にご確認ください。